湖北第二师范学院校园网VPN帐号申请表
编号： 受理日期：
姓 名 | 部 门 | |||
职 务 | 职 称 | |||
电子邮件地址 | 手 机 | |||
身份证号码 | 校园一卡通号 | |||
教工编号 | VPN申请 | □√开通 □撤销 | ||
家庭住址 | ||||
申请理由 | 申请人： （签字） 年 月 日 | |||
院系、部门意见 | （对申请人的身份进行确认） 部门负责人： （签字）（盖章） 年 月 日 | |||
教育技术中心 意见 | （对申请人的身份进行确认） 主任： （签字）（盖章） 年 月 日 | |||
VPN帐号及密码 | 账号： 密码： | |||
备注 |
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注：本表一式两份，交与教育技术中心办理后，一份由教育技术中心留底备案，一份由申请人保留。